Registration Form : নিবন্ধন পত্র

দরিয়ানগর কবিতামেলা ১৪১৭
2nd Darianagar Poetryfair 2010
৪, ৫ ও ৬ ডিসেম্বর ২০১০ শনি, রবি ও সোম

নিবন্ধন পত্র

মহোদয়,
আমি মুক্তিযুদ্ধের চেতনাবাহিত স্বাধীন সার্বভৌম জাতিরাষ্ট্র বাংলাদেশ, সৃষ্টিশীলতা, গণতন্ত্র, অসাম্প্রদায়িক
সমাজব্যবস্থা, সুষম অর্থনৈতিক বিন্যাস ও বিশ্বশান্তিতে বিশ্বাসী একজন মানবতাবাদী কবি। আমি আয়োজক কর্তৃপক্ষের যাবতীয় নিয়মাবলি মেনে এই মেলায় অংশগ্রহণ করতে চাই। আমার সম্পর্কিত তথ্য সংক্ষেপে নিচে প্রদান করা হলো:

নাম :.....................................................................................

পিতার নাম :.....................................................................................

মাতার নাম :.....................................................................................

জন্ম তারিখ :.....................................................................................

জন্মস্থান :.....................................................................................

স্থায়ী ঠিকানা :.....................................................................................

বর্তমান ঠিকানা :.....................................................................................

......................................................................................

প্রকাশিত গ্রন্থসংখ্যা/সর্বশেষ গ্রন্থ/কবিতাবলি :.....................................................................................

.....................................................................................

যে দেশের নাগরিক :................................................................পেশা:................

অন্যান্য তথ্য :.....................................................................................

.....................................................................................

(ক) বৃহত্তর চট্টগ্রামের বাহির থেকে আগত কবি (যাতায়াতসহ) প্রতিজন ৩ দিন ৩,০০০/- টাকা
(খ) ১. বৃহত্তর চট্টগ্রাম থেকে আগত কবি (যাতায়াত ছাড়া) প্রতিজন ৩ দিন ১,৫০০/- টাকা
২. চট্টগ্রামের বাহির থেকে আগত কবি (যাতায়াত ছাড়া) প্রতিজন ৩ দিন ১,৫০০/- টাকা
(গ) দরিয়ানগরের কবি (যাতায়াত ও আবাসন ছাড়া) প্রতিজন ৩ দিন ১,০০০/- টাকা

মেলার স্থান সমূহ: ৪ ডিসেম্বর ২০১০, শহীদ মিনার প্রাঙ্গন, কক্সবাজার সাংস্কৃতিক কেন্দ্র।
৫ ডিসেম্বর ২০১০, দরিয়ানগর পর্যটন কেন্দ্র, কক্সবাজার সাংস্কৃতিক কেন্দ্র মিলনায়তন, কবিতা চত্বর।
৬ ডিসেম্বর ২০১০, সেন্টমার্টিন, টেকনাফ।

মৎপ্রদত্ত তথ্যের আলোকে আমাকে নিবন্ধন প্রদান করা হলে আনন্দিত হবো।


স্বাক্ষর

হাতফোন:
ই-মেইল:
তারিখঃ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
নিবন্ধন করা হলো।
নিবন্ধন নং-


সভাপতি
কবিতাবাংলা

সভাপতি
স্থায়ী/সমন্বয় কমিটি
২য় দরিয়ানগর কবিতামেলা ১৪১৭

* প্রত্যেক নিবন্ধিত কবিকে তাঁর কবিতাগ্রন্থের অন্তত একটি কপি মেলার স্টলে প্রদর্শনের জন্য প্রদান করতে অনুরোধ জানানো হলো।
* ক-গ্রুপ অন্যান্য ব্যবস্থাপনার সাথে যাতায়াত ও আবাসন এবং খ-গ্রুপ অন্যান্য ব্যবস্থাপনার সাথে আবাসন সুবিধা পাবেন।

যোগাযোগঃ কক্সবাজার- ০১৯১৫৪৬৮৪৫১, ০১৮২১৮১৮৫৮৬, ০১৭১২২১০৭০৪, ০১৮১৫৪৩৮৫৮৬, ঢাকা- ০১৮১৯৭২১৭১৫